地域密着型サービスの届出様式集

小浜市地域密着型介護サービス事業所の指定・変更・介護給付費算定などの届出様式集です。

以下から必要な様式をダウンロードしてください。

※各届出には、掲載の様式以外に資料の添付をお願いする場合があります。詳しくは事前にお問い合わせください

以下の申請・届出を希望される場合は、必ず事前にお問い合わせください

• 指定申請
• 本様式集に記載のない項目の届出

地域密着型サービス

例）地域密着型通所介護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護【グループホーム】、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護【特別養護老人ホーム】、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）

【各種申請・届出様式（令和6年6月分から） 】

指定地域密着型サービス事業所_指定申請書（エクセル形式 30キロバイト）

指定地域密着型サービス事業所_変更届出書（エクセル形式 21キロバイト）

指定地域密着型サービス事業所_指定更新申請書（エクセル形式 27キロバイト）

指定地域密着型サービス事業所_指定辞退届出書（エクセル形式 19キロバイト）

指定地域密着型サービス事業所_廃止・休止届出書（エクセル形式 21キロバイト）

指定地域密着型サービス事業所_再開届出書（エクセル形式 18キロバイト）

【付表（令和6年6月分から） 】

サービス種類に合わせて選択。指定申請・変更・指定更新・廃止・休止・再開の申請・届出様式とともに提出をお願いします。

付表_地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項（エクセル形式 46キロバイト）

付表_（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル形式 36キロバイト）

付表_（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル形式 27キロバイト）

付表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル形式 36キロバイト）

付表_複合型サービス事業所（看護小規模型多機能居宅介護事業所）の指定等に係る記載事項（エクセル形式 35キロバイト）

【指定申請・指定更新申請時のチェックリスト（令和6年6月分から） 】

サービス種類に合わせて選択してください。

新規指定申請・更新申請チェックリスト_地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項（エクセル形式 21キロバイト）

新規指定申請・更新申請チェックリスト_（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル形式 29キロバイト）

新規指定申請・更新申請チェックリスト_（介護予防）認知症対応型共同生活介護（エクセル形式 29キロバイト）

新規指定申請・更新申請チェックリスト_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル形式 32キロバイト）

新規指定申請・更新申請チェックリスト_複合型サービス事業所（看護小規模型多機能居宅介護事業所）の指定等に係る記載事項（エクセル形式 29キロバイト）

【申請・届出の添付様式（令和6年6月分から） 】

標準様式1はサービス種類に合わせて選択。申請・届出内容に応じて添付様式は異なります。

（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_地域密着型通所介護（エクセル形式 308キロバイト）

（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_（介護予防）小規模多機能型居宅介護（エクセル形式 223キロバイト）

（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_（介護予防）認知症対応型共同生活介護（エクセル形式 221キロバイト）

（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル形式 332キロバイト）

（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_複合型サービス（看護小規模型多機能居宅介護）（エクセル形式 223キロバイト）

（標準様式2）指定地域密着型サービス事業所_管理者経歴書（エクセル形式 15キロバイト）

（標準様式3）指定地域密着型サービス事業所_平面図（エクセル形式 11キロバイト）

（標準様式4）指定地域密着型サービス事業所_設備等一覧表（エクセル形式 12キロバイト）

（標準様式5）指定地域密着型サービス事業所_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル形式 10キロバイト）

（標準様式6）誓約書_地域密着型（介護予防）指定地域密着型サービス事業所向け（エクセル形式 17キロバイト）

（標準様式7）指定地域密着型サービス事業所_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル形式 9キロバイト）

【介護給付費算定に係る体制等に関する届出（令和7年4月算定分から届出様式変更） 】

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・状況一覧表はサービス種類に合わせて選択。申請・届出内容に応じて添付様式の有無は異なります。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_地域密着型通所介護（エクセル形式 56キロバイト）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の各種添付様式_地域密着型通所介護（エクセル形式 56キロバイト）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_（介護予防）小規模多機能型居宅介護（エクセル形式 61キロバイト）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の各種添付様式_（介護予防）小規模多機能型居宅介護（エクセル形式 62キロバイト）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_（介護予防）認知症対応型共同生活介護（エクセル形式 57キロバイト）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の各種様式_（介護予防）認知症対応型共同生活介護（エクセル形式 72キロバイト）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル形式 53キロバイト）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の各種添付様式_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル形式 127キロバイト）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル形式 58キロバイト）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の各種添付様式_複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル形式 83キロバイト）