居宅介護支援の届出様式集

　居宅介護支援事業所の指定・変更・介護給付費算定などの届出様式集です。

　以下から必要な様式をダウンロードしてください。

※各届出には、掲載の様式以外に資料の添付をお願いする場合があります。詳しくは事前にお問い合わせください

以下の申請・届出を希望する場合は、必ず事前にお問い合わせください

• 指定申請
• 本様式集に記載のない項目の届出

居宅介護支援

【各種申請・届出様式（令和6年6月分から） 】

指定居宅介護支援事業所_指定申請書（エクセル形式 30キロバイト）

指定居宅介護支援事業所_変更届出書（エクセル形式 21キロバイト）

指定居宅介護支援事業所_指定更新申請書（エクセル形式 27キロバイト）

指定居宅介護支援事業所_指定辞退届出書（エクセル形式 19キロバイト）

指定居宅介護支援事業所_廃止・休止届出書（エクセル形式 21キロバイト）

指定居宅介護支援事業所_再開届出書（エクセル形式 18キロバイト）

【付表（令和6年6月分から） 】

　指定申請・変更・指定更新・廃止・休止・再開の申請・届出様式とともに提出をお願いします。

付表_指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項（エクセル形式 16キロバイト）

【指定申請・指定更新申請時のチェックリスト（令和6年6月分から） 】

新規指定申請・更新申請チェックリスト_指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項（エクセル形式 27キロバイト）

【指定更新申請時に指定介護サービスの有効期間を合わせる場合（任意）】

（様式）指定有効期限を合わせて更新する旨の申出書（ワード形式 10キロバイト）

【申請・届出の添付様式（令和6年6月分から） 】

　申請・届出内容に応じて添付様式は異なります。

（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_居宅介護支援（エクセル形式 111キロバイト）

（標準様式2）管理者経歴書（エクセル形式 15キロバイト）

（標準様式3）平面図（エクセル形式 11キロバイト）

（標準様式4）設備等一覧表（エクセル形式 12キロバイト）

（標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル形式 10キロバイト）

（様式）関係市町村ならびに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（ワード形式 13キロバイト）

（標準様式6）誓約書_居宅介護支援事業所向け（エクセル形式 14キロバイト）

（標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル形式 9キロバイト）

【介護給付費算定に係る体制等に関する届出（令和8年6月算定分から届出様式変更） 】

　申請・届出内容に応じて添付様式の有無は異なります。 

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_居宅介護支援（エクセル形式 548キロバイト）

体制等に関する届出書の各種添付様式_居宅介護支援（エクセル形式 73キロバイト）