介護予防支援の届出様式集

小浜市指定介護サービス事業所の指定・変更・介護給付費算定などの届出様式集です。

以下から必要な様式をダウンロードしてください。

※各届出には、掲載の様式以外に資料の添付をお願いする場合があります。詳しくは事前にお問い合わせください

以下の申請・届出を希望される場合は、必ず事前にお問い合わせください

• 指定申請
• 本様式集に記載のない項目の届出

介護予防支援（令和6年4月から様式変更）

地域包括支援センター・居宅介護事業者が対象です。

【付表】

指定申請・変更・指定更新・廃止・休止・再開の申請・届出様式とともに提出をお願いします。

付表_指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項（エクセル形式 18キロバイト）

【各種申請・届出様式】

指定介護予防支援事業所_指定申請書（エクセル形式 30キロバイト）

指定介護予防支援事業所_変更届出書（エクセル形式 21キロバイト）

指定介護予防支援事業所_指定更新申請書（エクセル形式 27キロバイト）

指定介護予防支援事業所_指定辞退届出書（エクセル形式 19キロバイト）

指定介護予防支援事業所_廃止・休止届出書（エクセル形式 21キロバイト）

指定介護予防支援事業所_再開届出書（エクセル形式 18キロバイト）

指定介護予防支援事業所_指定介護予防支援委託（変更）の届出書（エクセル形式 33キロバイト）

【指定申請・指定更新申請時のチェックリスト】

新規指定申請・更新申請チェックリスト_指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項（エクセル形式 27キロバイト）

【申請・届出の添付様式】

申請・届出内容に応じて添付様式は異なります。

（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_介護予防支援（エクセル形式 111キロバイト）

（標準様式2）管理者経歴書（エクセル形式 15キロバイト）

（標準様式3）平面図（エクセル形式 11キロバイト）

（標準様式4）設備等一覧表（エクセル形式 12キロバイト）

（標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル形式 10キロバイト）

（標準様式6）誓約書_介護予防支援事業所向け（エクセル形式 14キロバイト）

（標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル形式 9キロバイト）

【介護給付費算定に係る体制等に関する届出】

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_介護予防支援（エクセル形式 48キロバイト）