介護予防・日常生活支援総合事業の届出様式集

　小浜市介護予防・日常生活支援総合事業の指定・変更・介護給付費算定などの届出様式集です。以下から必要な様式をダウンロードしてください。

※各届出には、掲載の様式以外に資料の添付をお願いする場合があります。詳しくは事前にお問い合わせください

以下の申請・届出を希望する場合は、必ず事前にお問い合わせください

• 指定申請
• 本様式集に記載のない項目の届出
• 介護予防・日常生活支援総合事業の訪問型サービスB・C、通所型サービスCの受託希望
• 介護予防・日常生活支援総合事業の訪問型サービスB・C、通所型サービスCの届出

介護予防・日常生活支援総合事業

例）介護予防訪問介護相当サービス、訪問型サービスA、介護予防通所介護相当サービス、通所型サービスA

【各種申請・届出様式（令和6年6月分から） 】

総合事業_指定申請書（エクセル形式 32キロバイト）

総合事業_変更届出書（エクセル形式 20キロバイト）

総合事業_指定更新申請書（エクセル形式 26キロバイト）

総合事業_廃止・休止届出書（エクセル形式 21キロバイト）

総合事業_再開届出書（エクセル形式 18キロバイト）

【付表（令和6年6月分から） 】

　サービス種類に合わせて選択してください。指定申請・変更・指定更新・廃止・休止・再開の申請・届出様式とともに提出をお願いします。

総合事業_付表_介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスA（緩和した基準による訪問型サービス）（エクセル形式 27キロバイト）

総合事業_付表_介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA（緩和した基準による通所型サービス）（エクセル形式 52キロバイト）

【指定申請・指定更新申請時のチェックリスト（令和6年6月分から） 】

　サービス種類に合わせて選択してください。

総合事業_新規指定申請・更新申請チェックリスト_介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスA（緩和した基準による訪問型サービス）（エクセル形式 24キロバイト）

総合事業_新規指定申請・更新申請チェックリスト_介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA（緩和した基準による通所型サービス）（エクセル形式 24キロバイト）

【指定更新申請時に指定介護サービスの有効期間を合わせる場合（任意）】

（様式）指定有効期限を合わせて更新する旨の申出書（ワード形式 10キロバイト）

【申請・届出の添付様式（令和6年6月分から） 】

　標準様式1はサービス種類に合わせて選択してください。申請・届出内容に応じて添付様式は異なります。

総合事業_（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスA（緩和した基準による訪問型サービス）（エクセル形式 116キロバイト）

総合事業_（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA（緩和した基準による通所型サービス）（エクセル形式 307キロバイト）

総合事業_（標準様式2）総合事業_平面図（エクセル形式 10キロバイト）

総合事業_（標準様式3）総合事業_設備等一覧表（エクセル形式 12キロバイト）

総合事業_（標準様式4）総合事業_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル形式 10キロバイト）

総合事業_（標準様式5）総合事業_誓約書（エクセル形式 12キロバイト）

【介護給付費算定に係る体制等に関する届出（令和8年6月算定分から届出様式変更） 】

　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・状況一覧表はサービス種類に合わせて選択してください。申請・届出内容に応じて添付様式の有無は異なります。 

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表＿介護予防・日常生活支援総合事業介護予防通所介護相当サービス（エクセル形式 104キロバイト）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の各種添付様式_介護予防・日常生活支援総合事業＿介護予防通所介護相当サービス（エクセル形式 73キロバイト）