介護予防・日常生活支援総合事業の届出様式集

小浜市介護予防・日常生活支援総合事業の指定・変更・介護給付費算定などの届出様式集です。

以下から必要な様式をダウンロードしてください。

※各届出には、掲載の様式以外に資料の添付をお願いする場合があります。詳しくは事前にお問い合わせください

以下の申請・届出を希望される場合は、必ず事前にお問い合わせください

• 指定申請
• 本様式集に記載のない項目の届出
• 介護予防・日常生活支援総合事業の訪問型サービスB・C、通所型サービスCの受託希望
• 介護予防・日常生活支援総合事業の訪問型サービスB・C、通所型サービスCの届出

介護予防・日常生活支援総合事業（令和6年4月から様式変更）

例）介護予防訪問介護相当サービス、訪問型サービスA、介護予防通所介護相当サービス、通所型サービスA

【付表】

サービス種類に合わせて選択。指定申請・変更・指定更新・廃止・休止・再開の申請・届出様式とともに提出をお願いします。

総合事業_付表_介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスA（緩和した基準による訪問型サービス）（エクセル形式 27キロバイト）

総合事業_付表_介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA（緩和した基準による通所型サービス）（エクセル形式 52キロバイト）

【各種申請・届出様式】

総合事業_指定申請書（エクセル形式 32キロバイト）

総合事業_変更届出書（エクセル形式 20キロバイト）

総合事業_指定更新申請書（エクセル形式 26キロバイト）

総合事業_廃止・休止届出書（エクセル形式 21キロバイト）

総合事業_再開届出書（エクセル形式 18キロバイト）

【指定申請・指定更新申請時のチェックリスト】

サービス種類に合わせて選択してください。

総合事業_新規指定申請・更新申請チェックリスト_介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスA（緩和した基準による訪問型サービス）（エクセル形式 24キロバイト）

総合事業_新規指定申請・更新申請チェックリスト_介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA（緩和した基準による通所型サービス）（エクセル形式 24キロバイト）

【申請・届出の添付様式】

標準様式1はサービス種類に合わせて選択。申請・届出内容に応じて添付様式は異なります。

総合事業_（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスA（緩和した基準による訪問型サービス）（エクセル形式 116キロバイト）

総合事業_（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA（緩和した基準による通所型サービス）（エクセル形式 307キロバイト）

総合事業_（標準様式2）総合事業_（標準様式2平面図エクセル形式 10キロバイト）

総合事業_（標準様式3）総合事業_（標準様式3設備等一覧表エクセル形式 12キロバイト）

総合事業_（標準様式4）総合事業_（標準様式4利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要エクセル形式 10キロバイト）

総合事業_（標準様式5）総合事業_（標準様式5誓約書エクセル形式 12キロバイト）

【介護給付費算定に係る体制等に関する届出】

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・状況一覧表はサービス種類に合わせて選択。申請・届出内容に応じて添付様式の有無は異なります。

総合事業_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・状況一覧表_介護予防訪問介護相当サービス（エクセル形式 35キロバイト）

総合事業_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・状況一覧表_介護予防通所介護相当サービス（エクセル形式 34キロバイト）

総合事業_体制等に関する届出書の各種添付様式_介護予防通所介護相当サービス（エクセル形式 17キロバイト）