居宅介護支援の届出様式集

居宅介護支援事業所の指定・変更・介護給付費算定などの届出様式集です。

以下から必要な様式をダウンロードしてください。

※各届出には、掲載の様式以外に資料の添付をお願いする場合があります。詳しくは事前にお問い合わせください

以下の申請・届出を希望される場合は、必ず事前にお問い合わせください

• 指定申請
• 本様式集に記載のない項目の届出

居宅介護支援（令和6年4月から様式変更）

【付表】

指定申請・変更・指定更新・廃止・休止・再開の申請・届出様式とともに提出をお願いします。

付表_指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項（エクセル形式 16キロバイト）

【各種申請・届出様式】

指定居宅介護支援事業所_指定申請書（エクセル形式 30キロバイト）

指定居宅介護支援事業所_変更届出書（エクセル形式 21キロバイト）

指定居宅介護支援事業所_指定更新申請書（エクセル形式 27キロバイト）

指定居宅介護支援事業所_指定辞退届出書（エクセル形式 19キロバイト）

指定居宅介護支援事業所_廃止・休止届出書（エクセル形式 21キロバイト）

指定居宅介護支援事業所_再開届出書（エクセル形式 18キロバイト）

【指定申請・指定更新申請時のチェックリスト】

新規指定申請・更新申請チェックリスト_指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項（エクセル形式 27キロバイト）

【申請・届出の添付様式】

申請・届出内容に応じて添付様式は異なります。

（標準様式1）（標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_居宅介護支援エクセル形式 111キロバイト）

（標準様式2）（標準様式2管理者経歴書エクセル形式 15キロバイト）

（標準様式3）（標準様式3平面図エクセル形式 11キロバイト）

（標準様式4）（標準様式4設備等一覧表エクセル形式 12キロバイト）

（標準様式5）（標準様式5利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要エクセル形式 10キロバイト）

（標準様式6）（標準様式6誓約書_居宅介護支援事業所向けエクセル形式 14キロバイト）

（標準様式7）（標準様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧エクセル形式 9キロバイト）

【介護給付費算定に係る体制等に関する届出】

申請・届出内容に応じて添付様式の有無は異なります。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_居宅介護支援（エクセル形式 67キロバイト）

体制等に関する届出書の各種添付様式_居宅介護支援（エクセル形式 23キロバイト）