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- 住宅改修に関すること
【新様式；R3.7から】住宅改修費事前申請支給申請書（ワード形式）
住宅改修理由書（エクセル形式）
【新様式；R3.7から】住宅改修の承諾書（ワード形式）
【参考様式】住宅改修見積書(EXCEL)（エクセル形式）
- 福祉用具に関すること
【新様式；R3.7から】福祉用具購入費支給申請書（ワード形式）
【新様式；R3.7から】例外給付確認申請書様式（ワード形式）
- 社会福祉法人利用者軽減制度に関すること
【事業所用】（様式第1号）社会福祉法人等軽減申出書R3.7以降（エクセル形式）
【申請者用】（様式第2号）社会福祉法人等軽減申請書(R3.7以降)（エクセル形式）
【申請者用】（様式第3号）収入資産扶養状況 申告書(R3.7以降)（ワード形式）
【申請者用】（様式第7号）社会福祉法人等軽減確認証再交付申請書（エクセル形式）
- 要介護認定に関すること
介護保険要介護認定申請取下げ申請書（PDF形式）（PDF形式 53キロバイト）
要介護認定等資料提供申請書（事業者用）（PDF形式 312キロバイト）
要介護認定等資料提供申請書（本人・家族用）（PDF形式 231キロバイト） - 【新様式；R4.4から】要介護認定等申請書（新規・更新）（PDF形式 169キロバイト）
【新様式；R4.4から】要介護認定申請書（区分変更）（PDF形式 155キロバイト）
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出に関すること
介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書等〈地域包括支援センター用〉（エクセル形式）
介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届書等〈社会福祉協議会用〉（エクセル形式 ）
居宅（介護）サービス計画作成依頼（変更）届出書〈小規模〉（エクセル形式 ）
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書〈小規模〉（エクセル形式 ）
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（エクセル形式 ）
- 介護給付費に関すること
事業所向け：介護給付費請求実績取り下げ書（PDF形式）
事業所向け：介護給付費請求取下げ申立事由コード表（PDF形式）
- その他申請・届出に関すること
被保険者証再交付申請書（PDF形式）
送付先変更（PDF形式）
- 認定調査委託料・主治医意見書作成料請求書
認定調査委託料請求書（ワード形式）
認定調査委託料請求内訳書（エクセル形式）
【記入例】調査委託料請求書・内訳書（PDF形式 454キロバイト）
主治医意見書作成料請求書（ワード形式）
主治医意見書作成料請求書内訳書（エクセル形式）
【記入例】主治医意見書作成料請求書・内訳書（PDF形式 511キロバイト）
- 負担限度額認定に関すること
負担限度額認定申請書（PDF形式）
記入例（PDF形式）
- 【指定居宅介護支援事業所用】管理者確保のための計画書
管理者確保のための計画書（PDF形式 21キロバイト）
このページに関するお問い合わせ先
高齢者支援センターいきいき 健康応援課 介護保険グループ（小浜市健康管理センター内）
- 電話番号0770-64-6014
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