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国民健康保険の給付について

最終更新日:2020年9月2日

ページID:5312

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 医療費の窓口負担割合について
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 病気やけがのときは、医療機関の窓口で国保の保険証を提示すれば、年齢や所得に応じた負担割合で医療給付を受けることができます。

 ◎義務教育就学前まで・・・・・2割

 ◎義務教育就学から70歳未満・・3割

 ◎70歳以上75歳未満・・・・・2割
                    3割(現役並み所得者)

〔現役並み所得者〕とは・・・同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる方。

※75歳以上の人、65歳以上で一定障害のある人(任意加入)は後期高齢者医療制度へ加入。


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 一部負担金の徴収猶予・減免制度
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 特別な理由により生活が困難になり、医療費の支払いにお困りの世帯に対し、申請により、医療機関等での一部負担金が徴収猶予または減免される制度が、平成23年4月からできました。

【一部負担金とは】
  医療機関等で支払う医療費の自己負担額

【徴収猶予の対象世帯】
  世帯主が、次のいずれかに該当したことにより、その生活が著しく困難になった世帯
1  震災などの災害により、死亡し、障害者になり、または資産に重大な損害を受けたとき
2  干ばつ、冷害などで農作物の不作、不漁などの理由で収入が減少したとき
3  事業の休廃止、失業などで収入が減少したとき
4  その他上記に類する事由があったとき

【減免の対象世帯】
  世帯主が、上記のいずれかに該当したことにより、その生活が著しく困難になり、かつ、次のいずれにも該当する世帯
1 被保険者が入院療養を受けるとき
2 世帯主および被保険者の収入額の合計額が生活保護基準に10分の11を乗じた額(基準額)以下
3 世帯主および被保険者の預貯金の額の合計額が生活保護基準の3か月分以下

【減免の割合】
 1.災害によるもの    10分の10
 2.収入減少によるもの  以下のとおり
  1実収入月額の合計額、預貯金および現金の合計額が、基準額の1.5か月分以下の世帯   10分の10
  2預貯金の額が、基準額の1か月分以下の世帯   10分の8
  3預貯金の額が、基準額の1か月分を超え2か月分以下の世帯   10分の6
  4預貯金の額が、基準額の2か月分を超え3か月分以下の世帯   10分の4

【減免等の期間】
1 徴収猶予の期間は、6か月以内
2 減免の期間は、1か月単位の更新制で、3か月を標準

【減免等の手続】
1 手続きに必要なもの
1 小浜市国民健康保険一部負担金徴収猶予・減免申請書
2 収入申告書
3 資産申告書
4 同意書
5 医療費見込書
6 家賃、間代または地代の証明書
7 その他必要と認めるもの

2 手続き場所
 市役所1階市民福祉課 保険・年金グループ(2番窓口)

【医療機関等への受診方法】
  1 減免等の承認を受けた被保険者は、市から交付された「減免等証明書」を被保険者証にそえて、受診の際に、医療機関等へ提示してください。
  2 徴収猶予の場合は、医療機関等での支払いが、承認された期間猶予されますが、期間経過後に一部負担金をお支払いいただきます。
  3 減免の場合は、受診後、本来支払うべき一部負担金から減額割合に応じた減額分を差し引いた金額を、医療機関等の窓口で支払ってください。
一部負担金額-(一部負担金額×減額割合)=窓口で支払う一部負担金額


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 療養費の支給について
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 治療に必要な装具(コルセット等)をつけた場合や、やむを得ない理由で保険証を持たずに治療を受けた場合などは、いったん全額負担となりますが、申請により自己負担分を除いた額が払い戻されます。必要な書類を揃えて窓口までお越しください。

 ●装具(コルセット等)をつけた場合
   国民健康保険証、装具の業者の領収書、医師の意見書、通帳

 ●保険証を持たずに治療を受けた場合
   国民健康保険証、領収証、通帳、診療報酬明細書(病院で受け取ってください)

 ●海外で医療を受けた場合
   国民健康保険証、医療内容の明細書(翻訳文をつけて)、領収書(翻訳文をつけて)、
   通帳、パスポート

 ●はり、きゅう、あんま、マッサージの施術を受けたとき
   国民健康保険証、領収書、医師の同意書、通帳



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 高額療養費の支給について
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 医療費の自己負担額が高額になったとき、1か月の自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます(食事代、差額ベッド代は対象になりません)。対象者の方は医療を受けた月の2か月後に高額療養費の申請書を送付しますので、領収書を付けて申請してください。病院の請求状況等によっては、通知が3か月以降となる場合があります。

70歳未満の人の自己負担限度額

  ○区分ア (基礎控除後の所得 901万円超)
    252,600円+(総医療費‐842,000円)×1%
    (4回目以降140,100円)

  ○区分イ (基礎控除後の所得 600万円超から901万円以下)
    167,400円+(総医療費‐558,000円)×1%
    (4回目以降93,000円)

  ○区分ウ (基礎控除後の所得 210万円超から600万円以下)
    80,100円+(総医療費‐267,000円)×1%
    (4回目以降44,400円)

  ○区分エ (基礎控除後の所得 210万円以下)
    57,600円
    (4回目以降44,400円)

  ○区分オ (住民税非課税)
    35,400円
    (4回目以降24,600円)


※申請できる期間は、市から該当通知が届いた日の翌日から2年以内です。忘れずに手続きしてください。



70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額

【平成30年7月診療分まで】

所得区分 外来(個人) 外来+入院(世帯)
現役並み所得者(課税所得145万円以上の方) 57,600円 80,100円+〔(実際にかかった医療費-267,000円)×1%〕(44,400円)※
一般 14,000円(年間上限144,000円) 57,600円(44,400円)※
低所得2 8,000円 24,600円
低所得1 8,000円 15,000円


【平成30年8月診療分から】

所得区分 外来(個人) 外来+入院(世帯)
現役並み3(課税所得690万円以上の方) 252,600円+〔(実際にかかった医療費-842,000円)×1%〕(140,100円)※
現役並み2(課税所得380万円以上の方) 167,400円+〔(実際にかかった医療費-558,000円)×1%〕(93,000円)※
現役並み1(課税所得145万円以上の方) 80,100円+〔(実際にかかった医療費-267,000円)×1%〕(44,400円)※
一般 18,000円(年間上限144,000円) 57,600円(44,400円)※
低所得2 8,000円 24,600円
低所得1 8,000円 15,000円


※(  )は、過去12か月以内に高額療養費の支払いを受けている場合の4回目以降の金額


※低所得2とは、同一世帯の世帯主および国保被保険者全員が住民税非課税の人

※低所得1とは、同一世帯の世帯主および国保被保険者全員が住民税非課税の人でその世帯の各所得が必要経費・控除を引いたときに0円になる人

▼申請により入院時の医療費の窓口負担が自己負担限度額までとなります

 あらかじめ国保に申請し、交付された「限度額適用認定証」を医療機関に提示することで、窓口での負担が自己負担限度額までの支払いとなります。
 高額な外来医療を受ける方、入院中または入院予定の方は保険証を持ってお越しください。
 申請した日の属する月の1日から有効な認定証を発行します。
 郵送で申請書を送付していただいても結構です。郵送の場合は、申請書が到達した日の属する月の1日から有効な証を発行します。
 70歳未満の国民健康保険税を滞納している世帯の方は「限度額適用認定証」は交付できません。従来どおりの高額療養費の申請をしていただきます。

「限度額適用認定証」を申請された日の直前に、納期限の到来している国民健康保険税を納付された場合、市役所で確認ができないため、お手数ですが領収書も併せてご持参ください。


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 高額療養費(外来年間合算)について
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 70歳以上の方で、年間を通じた外来診療が高額となった場合、自己負担限度額の年間上限を超えた分が支給されます。

基準日(7月31日)時点において、所得区分が「一般」または「低所得1、2」の70歳以上75歳未満の方が、前年8月1日から7月31日までの1年間で、外来診療で支払った医療費の自己負担額(※)が144,000円を超えた場合、超えた分が高額療養費(外来年間合算)として支給されます。
対象となる世帯には申請書を送付します。申請に際して領収書の添付や提示は必要ありません。
ただし、計算期間中(前年8月1日から7月31日まで)に他の医療保険から小浜市国民健康保険に加入された場合は、小浜市では医療費の総額がわからないため、対象になる場合でも申請書が送付されないことがあります。
また、計算期間中に小浜市国民健康保険から他の医療保険に加入された場合、市役所に高額療養費(外来年間合算)自己負担額証明書の交付申請をしていただくことで証明書を発行します。それを添えて基準日時点で加入されている医療保険に高額療養費(外来年間合算)の支給申請をしてください。

※自己負担額は、保険診療が適用になるものを対象とします。ただし、この自己負担額に対して高額療養費が発生している場合は、該当した月ごとにその額を控除した後になお残る自己負担額が対象となります。


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 入院時の食事代について
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 標準負担額は一食460円ですが、住民税非課税該当世帯、低所得2、低所得1に該当の方は「標準負担額減額認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関窓口で提示すれば下記の額になります。
 認定証の交付には申請が必要ですので、保険証と印鑑をお持ちの上、窓口までお越しください。
 

 ◎住民税非課税世帯・低所得2(90日までの入院)一食210円

 ◎住民税非課税世帯・低所得2(過去1年間で90日を越える入院)一食160円

 ◎低所得1 一食100円


▼療養病床に入院する場合の食費、居住費について

 65歳以上の高齢者が療養病床に入院する場合は、食費・居住費を自己負担します。標準負担額は下記のとおりです。
                食費   居住費
一般           460円   370円
住民税非課税世帯   210円   370円
低所得2          210円   370円
低所得1          130円   370円
老齢福祉年金受給者  100円   負担なし 


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 特定疾病療養受療証の発行について
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 長期にわたって高額な治療を必要とする特定疾病の人は、自己負担額が1医療機関につき1か月10,000円までとなります(上位所得世帯に属する70歳未満の人の人工透析にかかる自己負担額は1か月20,000円)。医療機関に「特定疾病療養受療証」の提示が必要となりますので該当する人は申請してください。

 ▼特定疾病として指定されているもの
○人工透析を必要とする慢性腎不全
○先天性血液凝固因子障害
○血液凝固因子製剤との投与に起因するHIV感染症


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 出産育児一時金について
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 国民健康保険の被保険者が出産したとき40.4万円(産科医療補償制度に加入する医療機関などで出産した場合は42万円)が支給されます。
 
※出産育児一時金は妊娠85日(12週)以上であれば、死産、流産も支給対象になります。
※会社などに1年以上継続して勤務した方で、退職後6か月以内の出産である場合には、社会保険から出産育児一時金を支給することもできます。
 この場合、国民健康保険から出産育児一時金は支給されませんので、以前加入していた社会保険の保険者へご確認ください。
  
 被保険者が医療機関などの窓口において出産費用を支払う負担を軽減するため、医療機関などから被保険者に対し請求される出産費用について、40.4万円(※)を限度として、市が医療機関などに対し出産育児一時金を直接支払う制度を利用することができます。
 この制度を利用すれば、出産費用が40.4万円(※)を超えた場合、その超えた分のみを医療機関などに支払い、40.4万円(※)未満の場合、出産費用と40.4万円(※)との差額は世帯主に支給されます。

※産科医療補償制度に加入する医療機関などで出産した場合は42万円
 令和3年1月以降の出産の場合、40.8万円となります。
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 葬祭費の支給について
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 国民健康保険の被保険者がお亡くなりになったときは、葬祭を行った人に5万円が支給されます。

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 交通事故に遭ったとき
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 交通事故やけんかなど第三者の行為による病気やけがで、国民健康保険を使用する場合は必ず市民福祉課へ届出し、医療機関へも第三者行為である旨をお伝えください。
 かかった医療費は、国民健康保険から加害者に請求します。また自損事故の場合も届出をお願いします。

※示談の前には届出を
加害者と示談を結んだり、治療費を受け取ってしまったりすると国民健康保険が使えない場合がありますので、示談の前に必ず届出してください。

※様式については、「関連文書ダウンロード」で利用できます。第三者行為による傷病届、事故発生状況報告書、同意書、誓約書および交通事故証明書の提出が必要になります。
 交通事故証明書が物件事故の場合は人身事故証明書入手不能理由書を、事故証明書がない場合は交通事故証明書入手不能理由書を提出ください。
 
 交通事故以外の場合は、様式が異なりますので、市民福祉課窓口へお越しください。

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 上手に医療を受けましょう
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 日ごろから体に気をつけていても、思いがけないけがや病気になることもあります。医療を受ける場合には、次のことに気をつけて上手に病院にかかりましょう。

◎病院のかけもち(重複受診)はしない
 医療費の増加だけでなく、検査や薬の重複で症状が悪化する恐れもあります。

◎時間外や休日の受診はできるだけ避ける
 時間外や休日の診療費は割高になっています。

◎薬の服用は医師の指示に従って
 薬は医師が処方した分を指示に従って服薬してください。また、ジェネリック医薬品(後発医薬品)を上手に利用することで、薬代が安くなる場合があります。

◎定期的な健康診査で病気の予防・早期発見を
 年に一回は必ず健康診査を受けましょう。


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 ジェネリック医薬品について
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 ジェネリック医薬品とは、先に開発された薬(先発医薬品)の特許が切れたあとにつくられた医薬品です。先発医薬品と効き目や安全性が同等であると厚生労働省から承認された上で製造・販売されており、開発期間が短く済む上、特許料が不要なため、価格が安くなっています。
 普段飲んでいる薬を、ジェネリック医薬品に変更することで、薬代の個人負担が軽減できるだけでなく、医療保険財政の改善にもつながります。
 ジェネリック医薬品を希望する場合は、かかりつけの医師や薬剤師にご相談ください。
※薬の種類によってはジェネリック医薬品がない場合もあります。

 国民健康保険では、診療時に処方されている薬(先発医薬品)を、ジェネリック医薬品に切り替えた場合に、薬代の自己負担額がどれくらい安くなるかの差額をお知らせしています。

※実際の窓口支払金額には、技術料・管理料等の別費用が含まれるため、ジェネリック医薬品に切り替えても安くならない場合があります。

【対象】 次のすべてに該当する人
1 小浜市国民健康保険に加入している人
2 生活習慣病に関わる薬などを服用している人
3 一定以上の削減効果が見込まれる人

【通知】
毎月、該当する世帯へ送付します 

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 医療費のお知らせ(医療費通知)について
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医療費通知については、被保険者の皆様の健康と医療費の実情に対する認識を深めていただくため、年6回、世帯主様あてに送付しています。
また、当該通知は、日ごろの健康管理や保険医療機関等での受診履歴の確認にお役立ていただくことを目的に作成しています。

(確定申告及び市・県民税申告における医療費控除について)
平成29年分の確定申告及び市・県民税申告から、医療費控除の添付書類として、領収書に代わり「医療費控除の明細書」が必要となりました。

次の1から6までの項目が記載されている医療費通知の添付により、医療費控除の際に明細書の記入を一部省略することが可能です。
1.被保険者等の氏名
2.療養を受けた年月
3.療養を受けた者の氏名
4.療養を受けた病院、診療所、薬局その他の者の名称
5.被保険者等が支払った医療費の額
6.保険者等の名称

【注意事項】
11月から同年12月診療分の医療費通知については、4月上旬に発送予定です。
当該期間内に診療した医療費について医療費控除を受ける場合は、医療費通知を確定申告の期間内に送付することは難しいため、領収書に基づいて明細書を作成する必要があります。
医療費控除に使用する場合は領収書に基づいて医療費通知の原本に補完記入するか、明細書を作成する必要があります。
医療費控除の対象となる支出で、医療費通知に記載されていないものがある場合には、領収書に基づいて明細書を作成する必要があります。

このページに関するお問い合わせ先

市民福祉課 保険・年金グループ

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