様式第13号(第11条関係)

　　年　　月　　日

　　小浜市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　
使用者(所有者)氏名　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　 　　)

使用者(所有者)異動届

　小浜市農業集落排水処理施設の管理に関する条例第13条第3号の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

建築物の所在地	小浜市　	
新使用者
(新所有者)	住所	　	
	氏名	　	
旧使用者
(旧所有者)	住所	　	
	氏名	　	
異動年月日	　　年　　月　　日	
異動理由	　	
備考