新型コロナワクチン接種券発行申請書について（3回目接種以降の方はこちら）

新型コロナワクチン接種券発行申請書について

小浜市に住民票があり、接種の対象者にもかかわらず接種券一体型予診票(以下、接種券)が届かない方、又は、届いた接種券を紛失するなどして接種券が必要な方については、市で発行(再発行)します。

接種券の発行について

最終接種日から3か月経過した人です。
※一度もオミクロン株対応ワクチンを接種していない方には、新たに接種券は届きません。以前市から届いた手元に残っている接種券を使用して下さい。

申請方法

小浜市による接種券の発行を希望する方は、下記の接種券発行申請書に必要事項記載の上、小浜市新型コロナワクチンコールセンター までご提出ください。
申請方法は以下の通りです。

窓口申請

小浜市新型コロナワクチンコールセンターに下記の書類を提出してください。

• 必要事項を記入した接種券発行申請書
• 本人確認書類
• 接種証明書、接種済証、接種記録書のうちどれかひとつ(お持ちの方)

接種券発行申請書は、健康管理センターで受け取るか、または後述の欄でダウンロードできます。
転入元の接種券一体型予診票、または、接種券をお持ちの方は破棄してください。

郵送申請

下記の書類を同封のうえ小浜市新型コロナワクチンコールセンター まで郵送してください。

• 必要事項を記入した接種券発行申請書
• 本人確認書類の写し
• 接種証明書、接種済証、接種記録書のうちどれかひとつの写し(お持ちの方)

本人確認書類は裏面が更新されている場合は、裏面の写しを一緒に提出してください。新しい住所が確認できる状態のものでお願いします。

送付先

小浜市新型コロナワクチンコールセンター
郵便番号 917-0075
福井県小浜市南川町4-31 小浜市健康管理センター内

その他

新型コロナワクチン接種券発行申請書のダウンロードはこちら
接種券発行申請書　オミクロン株対応ワクチン接種用（PDF形式 534キロバイト）