介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者に関する届出、申請書関係を下記に掲載しましたのでご活用ください。
新規指定に関する届出について
- 新規指定(通所および訪問)に関する届出
(様式第1号)介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書(ワード形式)
事業の変更・廃止・休止・再開に関する届出について
- 変更に関する届出
(様式第3号)介護予防・日常生活支援総合事業変更届出書(ワード形式)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙26・別紙1-4)(エクセル形式)
- 廃止・休止・再開に関する届出
(様式第4号)介護予防・日常生活支援総合事業廃止・休止・再開届出書(ワード形式)
指定更新に関する届出
- 通所型サービスの指定更新に関する届出
通所型サービスの指定更新申請に係る提出書類一覧(ワード形式)
(付表2-1)通所型サービス事業所の指定(更新)に係る記載事項(ワード形式)
(付表2-1別紙)通所型サービス事業所の指定(更新)に係る記載事項(2単位目以降)(ワード形式)
(付表2-2)通所型サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード形式)
- 訪問型サービスの指定更新に関する届出
訪問型サービスの指定更新申請に係る提出書類一覧(ワード形式)
(付表1-1)訪問型サービス事業所の指定(更新)に係る記載事項(ワード形式)
(付表1-2)訪問型サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード形式)
- 共通様式
※通所型と訪問型でそれぞれ必要な様式をご使用ください。
様式第2号)介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書(ワード形式)
参考様式1 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表(エクセル形式)
参考様式3 平面図(エクセル形式)
参考様式5 設備、備品等一覧表(ワード形式)
参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード形式)
参考様式8 サービス提供実施単位一覧表(ワード形式)
参考様式9-4 誓約書(総合事業)(ワード形式)
参考様式13 サービス提供困難時の対応(ワード形式)
参考様式14 食費計算書ほか(エクセル形式)
別紙様式 誓約書(ワード形式)
このページに関するお問い合わせ先
高齢・障がい者元気支援課
- 電話番号0770-64-6014
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