小浜市新型コロナ助け合い寄付申出フォーム 内容入力
下記フォームの内容をご入力ください。
(※)マークは必須入力項目です。
フリガナ
※
氏名
※
郵便番号
※
住所
※
電話番号
※
メールアドレス
小浜市のホームページ等での
お名前の公表について
承諾する
承諾しない
ワンストップ特例申請について
送付を希望する
送付を希望しない
小浜市への応援メッセージ
表示されている数字を入力してください(半角)
※
入口に戻ると入力された内容は削除されますので、ご注意ください。