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新型コロナワクチン追加接種(3回目)接種券発行申請書について

最終更新日:2022年4月11日

ページID:5500

新型コロナワクチン追加接種(3回目)接種券発行申請書について

小浜市に住民票があり、何らかの事情で、接種券一体型予診票(以下、接種券)を紛失、滅失、破損等するなどして、追加接種の接種券をお持ちでない方は小浜市が発行(再発行)します。

接種券の発行が必要な場合

  • 他自治体で2回接種した後に転入した場合
  • 国内で2回接種を終えているが登録誤り等により接種記録が確認できない場合
  • 接種券を紛失、滅失、破損等した場合
  • 接種券の発送後に住民票所在地が変更となった場合
  • 接種対象者であるにもかかわらず接種券が届かない場合
  • 予診のみで追加接種用の接種券を使用した場合
  • 海外で2回接種した場合
  • 海外在留邦人等向け新型コロナワクチン接種事業で2回接種した場合
  • 在日米軍従業員接種で2回接種した場合
  • 製薬メーカーの治験において2回接種した場合

申請方法

小浜市による接種券の発行を希望する方は、接種券発行申請書に必要事項記載の上、小浜市新型コロナワクチンコールセンター までご提出ください。
申請方法は以下の通りです。

窓口申請

小浜市新型コロナワクチンコールセンターに下記の書類を提出してください。

  • 接種券発行申請書
  • 本人確認書類
  • 接種証明書、接種済証、接種記録書のうちどれかひとつ(お持ちの方)


転入元の接種券一体型予診票、または、接種券をお持ちの方は破棄してください。

郵送申請

下記の書類を同封のうえ小浜市新型コロナワクチンコールセンター まで郵送してください。

  • 接種券発行申請書
  • 本人確認書類の写し
  • 接種証明書、接種済証、接種記録書のうちどれかひとつの写し(お持ちの方)
  • 返信用封筒(94円切手を貼った定型長3封筒に宛名を書いたもの)

本人確認書類は裏面が更新されている場合は、裏面の写しを一緒に提出してください。新しい住所が確認できる状態のものでお願いします。

送付先

小浜市新型コロナワクチンコールセンター
郵便番号 917-0075
福井県小浜市南川町4-31 小浜市健康管理センター内

その他

新型コロナワクチン接種券発行申請書のダウンロードはこちら

接種券発行申請書3回目接種用(PDF形式 146キロバイト)


 

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