新型コロナワクチン 4回目接種の接種券発行申請書について

新型コロナワクチン4回目接種の接種券発行申請書について

小浜市に住民票があり、4回目接種の対象者にもかかわらず接種券一体型予診票(以下、接種券)が届かない方、又は、届いた接種券を紛失するなどして接種券が必要な方については、市で発行(再発行)します。

接種券の発行について

4回目接種の対象者は、3回目接種が完了してから5か月経過した以下に該当する人です

1. 60歳以上の人
2. 18歳以上〜60歳未満のうち、基礎疾患があるか、新型コロナウイルスに感染した場合の重症化リスクが高いと医師が認める人

対象者でない方には接種券は発行できません。

申請方法

小浜市による接種券の発行を希望する方は、接種券発行申請書(4回目用)に必要事項記載の上、小浜市新型コロナワクチンコールセンター までご提出ください。
申請方法は以下の通りです。

窓口申請

小浜市新型コロナワクチンコールセンターに下記の書類を提出してください。

• 必要事項を記入した接種券発行申請書(4回目用)
• 本人確認書類
• 接種証明書、接種済証、接種記録書のうちどれかひとつ(お持ちの方)

接種券発行申請書(4回目)は、健康管理センターで受け取るか、または後述の欄でダウンロードできます。
転入元の接種券一体型予診票、または、接種券をお持ちの方は破棄してください。

郵送申請

下記の書類を同封のうえ小浜市新型コロナワクチンコールセンター まで郵送してください。

• 必要事項を記入した接種券発行申請書(4回目用)
• 本人確認書類の写し
• 接種証明書、接種済証、接種記録書のうちどれかひとつの写し(お持ちの方)

本人確認書類は裏面が更新されている場合は、裏面の写しを一緒に提出してください。新しい住所が確認できる状態のものでお願いします。

送付先

小浜市新型コロナワクチンコールセンター
郵便番号 917-0075
福井県小浜市南川町4-31 小浜市健康管理センター内

その他

新型コロナワクチン接種券発行申請書のダウンロードはこちら
4回目接種券発行申請書（PDF形式 979キロバイト）