新型コロナワクチン接種券発行申請書について（3回目接種以降の方はこちら）

新型コロナワクチン接種券発行申請書について（3回目接種以降の方）

小浜市に住民票があり、3回目以降の接種の対象者にもかかわらず接種券一体型予診票(以下、接種券)が届かない方、又は、届いた接種券を紛失するなどして接種券が必要な方については、市で発行(再発行)します。

接種券の発行について

3回目以降の接種の対象者は、2回目接種が完了しており、最終接種日から3か月経過した人です。

※なお3回目以降の接種については、原則オミクロン株対応ワクチンでの接種となり、すでにオミクロン株対応ワクチンを接種している人は対象外となりますので、接種券の再発行はできません

申請方法

小浜市による接種券の発行を希望する方は、下記の接種券発行申請書に必要事項記載の上、小浜市新型コロナワクチンコールセンター までご提出ください。
申請方法は以下の通りです。

窓口申請

小浜市新型コロナワクチンコールセンターに下記の書類を提出してください。

• 必要事項を記入した接種券発行申請書
• 本人確認書類
• 接種証明書、接種済証、接種記録書のうちどれかひとつ(お持ちの方)

接種券発行申請書は、健康管理センターで受け取るか、または後述の欄でダウンロードできます。
転入元の接種券一体型予診票、または、接種券をお持ちの方は破棄してください。

郵送申請

下記の書類を同封のうえ小浜市新型コロナワクチンコールセンター まで郵送してください。

• 必要事項を記入した接種券発行申請書
• 本人確認書類の写し
• 接種証明書、接種済証、接種記録書のうちどれかひとつの写し(お持ちの方)

本人確認書類は裏面が更新されている場合は、裏面の写しを一緒に提出してください。新しい住所が確認できる状態のものでお願いします。

送付先

小浜市新型コロナワクチンコールセンター
郵便番号 917-0075
福井県小浜市南川町4-31 小浜市健康管理センター内

その他

新型コロナワクチン接種券発行申請書のダウンロードはこちら
接種券発行申請書　オミクロン株対応ワクチン接種用（PDF形式 534キロバイト）